É o conjunto de todos os documentos padronizados, ordenados, destinados ao registro de informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional prestada pelos Serviços de Saúde Pública ou Privada (CFM nº 1331/89).
Prontuário do paciente
Resolução Nº 1638, de 10 de Julho de 2002 – Define como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Através de sua análise torna-se possível proceder à avaliação, não só do paciente, sob o enfoque médico – assistencial, como também do desempenho do trabalho médico/multidisciplinar/multiprofissional, da equipe de saúde, como numa visão mais pragmática e administrativa avaliar também a instituição, por meio de critérios pré- estabelecidos.
Os documentos contidos em um prontuário, as anotações, sua conservação, preservação e guarda, obedecem legislação própria, abrangendo desde os Códigos de Ética Multidisciplinares, até os inúmeros artigos da Constituição Federal, Direito Penal, Códigos de Processo Civil e Penal, Deontologia Médica, Legislação Arquivista Brasileira.
O teor do prontuário do paciente do paciente é sigiloso e as informações ali contidas têm caráter confidencial, o que caracteriza o Segredo Profissional. (Parecer do CFM Nº 24, aprovado em 11/08/90).
Embora sob a guarda do Hospital, esta documentação pertence ao paciente e, somente com sua autorização ou de seu representante legalmente constituído para este fim, as informações ali contidas poderão ser liberadas em forma de resumo ou cópia, porém o original, jamais será retirado da instituição, sob qual quer hipótese.
O Código de Ética Médica no Art. 69 diz que é vedado ao médico deixar de elaborar o Prontuário Médico para cada paciente.
Obrigatório
• Prescrição e Evolução Médica diária, assinadas e carimbadas;
• Relatório diário de enfermagem, assinado;
• Registro diário dos sinais vitais;
• Descrição do ato cirúrgico e do anestésico (nos procedimentos cirúrgicos), assinado e carimbado;
• Deverá ser anexada ao prontuário a comprovação do resultado dos exames complementares;
O Prontuário é Importante para:
• Paciente
• Instituição
• Médico
• Ensino
• Pesquisa
• Defesa Legal
Obrigatório no Prontuário
• Preenchimento completo/correto;
• Clareza;
• Letra Legível
• Assinatura/CRM
• Carimbo do Profissional
O que não deve ser feito no prontuário
• Escrever a lápis;
• Rasurar/usar corretivo;
• Deixar folhas em branco;
• Fazer anotações que não se referem ao paciente.
Principais documentos de um prontuário
• Laudo Médico para Emissão de AIH (Autorização para Internação Hospitalar);
• Termo de Responsabilidade;
• Anamnese e Exame Físico;
• Boletim de Admissão;
• Ficha de Referência e Contra Referência;
• Prescrição/Observação de Enfermagem;
• Folha de Evolução Clínica (diárias);
• Folha de Pareceres.
Laudo Médico
Deverá ser preenchido no ato da internação (em letra legível) em duas vias, pelo médico solicitante, e conterá além da identificação do paciente, as informações de anamnese, exame físico, exames subsidiários (quando houver), as condições que justifiquem a internação e o diagnóstico inicial.
Laudo Médico para Solicitação de Procedimentos Especiais
Se durante a internação o diagnóstico não for confirmado, ou houver superveniência de outra patologia de maior gravidade ou complexidade, ou intercorrências que alterem a conduta ou a especialidade médica, o procedimento autorizado no Laudo Médico deverá ser modificado, mediante o preenchimento do Laudo para Solicitação de Procedimentos Especiais com a devida autorização pelo Diretor Geral, Diretor Clínico ou Órgão Gestor, a critério deste.
Legislação
• RES/CFM Nº 1.331, de 21/9/89 – DO Nº 183, 25/9/89 – Determina que o Prontuário Médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde;
• Parecer do CFM Nº 16, aprovado em 12/7/90 – Estabelece critérios mínimos para elaboração de Prontuários Médicos;
• Parecer do CFM Nº 24, aprovado em 11/8/90 – Reafirma o princípio do sigilo profissional sobre Prontuário Médico;
• Parecer do CFM Nº 03, aprovado em 12/2/93 – Dispõe sobre o arquivamento de Prontuários Médicos;
• Parecer do CFM Nº 2, aprovado em 313/1/94 – Estabelece que o acesso ao prontuário médico, pelo médico perito, para efeito de auditoria, deve ser feito dentro das dependências da Instituição responsável pela sua posse e guarda;
• Parecer do CFM Nº 7, aprovado em 10/3/94 – Estabelece o direito ético de tomar conhecimento de assuntos referentes à saúde de trabalhadores;
• Parecer do CFM Nº 16, aprovado em 10/6/94 – Estabelece relação entre o Estatuto da Criança e do Adolescente e o tempo de arquivamento de prontuários de crianças;
• RES/CFM Nº 1.466 de 13/9/96 – Do 181, de 17/9/96 – Dispõe sobre acesso ao prontuário médico para efeito de auditoria;
• RES Nº 1.638, de 10 de Julho de 2002 – Aprova as Normas Técnicas para uso de Sistemas Informatizados para Guarda e Manuseio do Prontuário Médico, dispõe sobre tempo de guarda dos prontuários, estabelece critérios para certificação dos sistemas de informação e dá outras providências.
Tempo de guarda do Prontuário Médico
Segundo parecer CREMEC nº 14/2007, que estabelece que o prazo mínimo para a guarda do prontuário de papel é de 20 anos e que, após este período, o prontuário pode ser arquivado eletronicamente ou microfilmado e, então, guardado de forma permanente.
Segundo este Parece do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará:
“O tempo de guarda dos prontuários médicos arquivados eletronicamente, e dos microfilmados, é permanente.
A Res. CFM. Nº 1.639/02 autoriza a eliminação do suporte em papel de prontuários médicos, quando microfilmados ou digitalizados, decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos do último registro, salvo os definidos pela Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da instituição detentora do arquivo como de valor médico-científico, histórico e social, cuja manutenção do suporte em papel é permanente.”
Assim sendo, o prontuário deve ser guardado em suporte de papel pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos e, após isso, pode ser microfilmado ou arquivado de alguma forma eletrônica (digitalizado, por exemplo). Este “novo” arquivo deverá ser guardado permanentemente.
Destarte, o prazo de 20 (vinte) anos não é para a guarda do prontuário, mas sim destina-se a estabelecer prazo mínimo pelo qual o prontuário dever ser mantido em suporte de papel. Após este prazo mínimo, o suporte de papel pode ser substituído por microfilmagem ou qualquer outro meio eletrônico de arquivo, o qual deve ser guardado de forma permanente.
